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Investigação

Espermograma

 

 

É o exame de rotina na pesquisa de todos os casos de infertilidade conjugal. O sêmen é colhido por masturbação, após período de abstinência sexual de dois a três dias. Devido às variações fisiológicas que ocorrem principalmente na emissão do sêmen, as conclusões devem ser baseadas em um mínimo de duas amostras. As condições fisiológicas normais orientam a coleta com intervalo de três meses, mas na prática é realizada a intervalo de 15 dias. A análise seminal não permite conclusão direta sobre a fertilidade do paciente, que depende de características do espermatozóide não-identificáveis por meio desse exame. Entretanto, o exame pode evidenciar o potencial de reprodução do indivíduo.

 

Como avaliar

O fator masculino está envolvido em 50% dos casos de infertilidade conjugal, por isso, uma avaliação inicial minuciosa deve ser realizada, no intuito de que doenças potencialmente curáveis possam ser diagnosticadas e tratadas adequadamente. É essencial na investigação do homem infértil um histórico detalhado e um exame físico minucioso.

 

Tradicionalmente, o diagnóstico de infertilidade masculina depende de uma avaliação descritiva dos parâmetros do ejaculado, com ênfase na concentração, motilidade e morfologia dos espermatozóides. A filosofia fundamental dessa abordagem é que a fertilidade masculina pode ser definida em termos de um número mínimo de espermatozóides morfologicamente normais, com movimento progressivo, que deve ser excedido para que um determinado indivíduo seja considerado fértil. É necessário enfatizar que a análise seminal não é um teste de fertilidade, mas constitui-se na pedra básica da avaliação do fator masculino em reprodução assistida, pois é capaz de prover informações da produção testicular, de algumas propriedades funcionais dos espermatozóides e da função secretora das glândulas acessórias.

 

Por razões de padronização e para que resultados obtidos em locais diferentes sejam comparáveis e confiáveis, os testes que envolvem sêmen devem ser realizados de acordo com diretrizes, como as estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Esta análise deve ser realizada com cuidado, pois pode fornecer dados sobre a espermatogênese e a permeabilidade do trato reprodutivo masculino.

 

De acordo com as normas estabelecidas pela OMS:

 

Coleta da amostra

A) A amostra deve ser coletada depois de um mínimo de 48 horas e não mais que 7 dias de abstinência sexual. Para reduzir a variedade dos resultados das análises seminais, o número de dias de abstinência sexual deve ser o mais constante possível.

B) O nome do paciente, o período de abstinência, a data e a hora da coleta, perda ou não de material durante a coleta e o intervalo entre a coleta e análise da amostra são anotados em cada análise seminal.

 

C) Duas amostras devem ser coletadas para uma avaliação inicial. O intervalo entre as duas coletas não deve ser menor que 7 dias ou maior de 3 semanas. Se os resultados forem significativamente diferentes, amostras adicionais devem ser analisadas, no entanto, esses resultados podem variar consideravelmente.

 

D) Idealmente a amostra deveria ser coletada numa sala particular perto do laboratório. Se isso não for possível, ela deve ser entregue ao laboratório dentro de 1 hora. Quando a motilidade do espermatozóide é baixa, o intervalo entre a coleta e a análise deve ser o menor possível já que a motilidade declina com o tempo.

 

E) A amostra deve ser obtida por masturbação e ejaculada num frasco adequado de vidro ou plástico estéril e de "boca larga". O recipiente não pode apresentar efeitos tóxicos sobre os espermatozóides.

 

F) Caso a masturbação não seja possível, preservativos especiais podem ser utilizados, entretanto preservativos de látex comuns não podem ser utilizados porque interferem na viabilidade dos espermatozóides. Coito interrompido também não é aceitável como um método de coleta, pois a primeira porção do ejaculado, que normalmente contém a maior concentração de espermatozóides, pode ser perdido.

 

G) A amostra deve ser protegida de extremos de temperatura (menos de 20°C e mais de 40°C) durante o seu transporte ao laboratório.

 

H) O frasco deve ser adequadamente etiquetado com o nome do paciente, número de identificação, data e hora da coleta.

 

ANÁLISE SEMINAL

  

A análise seminal se divide em duas partes: macroscópica e microscópica.

 

Início da Análise Macroscópica

 

Liquefação

O sêmen normal se liquefaz em 60 minutos em temperatura ambiente, embora isso normalmente ocorra em 15 minutos. Em alguns casos a liquefação completa não ocorre em 60 minutos e isto pode indicar uma disfunção da próstata.

 

Aparência/ cor

A amostra seminal deve ser imediatamente analisada após liquefação. Uma amostra normal tem uma aparência homogênea e uma cor cinza opalescente. Pode parecer menos opaca se a concentração seminal for muito baixa ou se houver ausência de espermatozóides; avermelhada pode indicar sangue no sêmen, câncer de próstata ou prostatite; amarelada sugere infecção. Alterações podem ocorrer com grandes períodos de abstinência.

 

Volume

O volume do ejaculado normal é de 2,0 a 5,0 ml. Um volume acima de 5,0 ml é suspeito de infecção aguda nas glândulas anexas, grandes períodos de abstinência ou uso de antibióticos. Quando inferior a 1,5 ml é sugestivo de processo inflamatório crônico, ejaculação retrógrada, anormalidades de glândulas sexuais acessórias, obstrução de ducto ejaculatório ou agenesia, hipoplasia de vesículas seminais, mas também pode ser ocasionado por erro de coleta.

 

Viscosidade

A viscosidade ou consistência da amostra liquefeita será classificada como normal quando gotas são formadas. No caso de viscosidade anormal verifica-se no processo de gotejamento a formação de um filamento de mais de 2 cm. O aumento da consistência pode estar relacionado com disfunção prostática por inflamação crônica ou com disfunção de vesículas seminais. A consistência anormal também pode intervir na avaliação de várias características do sêmen, tais como motilidade, concentração ou determinação de anticorpos antiespermatozóides.

 

PH

O pH é determinado pelas secreções da próstata (ácida) e vesícula seminal (básica). A medida do pH será executada dentro do período de uma hora da coleta do sêmen e, normalmente, varia entre 7,2 e 7,8. Obrigatoriamente, as amostras com pH superior a 7,8 devem ser avaliadas quanto à presença de infecção ou prostatite. Em caso de pH menor que 7,2 pode-se suspeitar de agenesia ou oclusão das vesículas seminais e obstrução de ducto ejaculatório.

 

Início da Análise Microscópica

Durante a investigação microscópica inicial da amostra, determina-se concentração, motilidade, aglutinação de espermatozóides e presença de outros elementos celulares sem ser os espermatozóides.

 

Concentração

A concentração espermática é determinada através de câmaras da contagem (Makler, Horwell, Newbauer etc.). A concentração dos espermatozóides é definida segundo as normas da Organização Mundial de Saúde (WHO, 1992):

A. Normozoospermia: 20 x 106 espermatozóides/ml. (concentração normal)

 

B. Oligozoospermia: 20 x 106 espermatozóides/ml. (concentração abaixo dos valores de normalidade)

 

C. Polizoospermia: 200 x 106 espermatozóides/ml. (concentração muito acima dos valores de normalidade)

 

D. Azoospermia: nenhum espermatozóide no ejaculado.

 

Portanto, o valor normal para concentração é de 20 milhões de espermatozóides por ml ou de 40 milhões por ejaculado.

 

Motilidade

A presença e a qualidade da motilidade dos espermatozóides no líquido seminal são um fator importante na determinação da fertilidade masculina. Somente um espermatozóide móvel é capaz de penetrar no muco cervical, migrar pelo sistema reprodutor feminino, penetrar o óvulo e conseguir a fertilização.

 

A motilidade também é realizada na câmara de contagem com microscopia de fase aumentada 200 vezes. Caso ocorra uma diferença >10% entre as duas avaliações, será executada uma média das três observações, que será relatada como a motilidade final. Segundo os padrões da OMS:

 

Tipo A - espermatozóides móveis com progressão rápida;

 

Tipo B - espermatozóides móveis com progressão lenta;

 

Tipo C - espermatozóides móveis porém sem progressão;

 

Tipo D - espermatozóides imóveis.

 

Finalmente a amostra de sêmen será considerada normal ou anormal: Normal: 50% dos tipos A e B.

 

Anormal: 50% dos tipos A e B.

 

Células redondas

O sêmen também apresenta outros elementos celulares sem ser os espermatozóides> São eles: espermatócitos e espermátides (células precursoras dos espermatozóides), leucócitos (células de defesa), eritrócitos (hemácias), células epiteliais, bactérias, fungos, trichomonas, entre outros.

 

É importante diferenciar as células de defesa das células precursoras dos espermatozóides. Isto porque a presemça de mais de 1 milhão de células de defesa por ml de sêmen ejaculado ou mais de 5 milhões no total ejaculado indica um processo infeccioso, devendo ser tratado.

 

O elevado número de células de defesa no ejaculado leva a uma diminuição da motilidade espermática e uma alteração na estrutura e função do espermatozóide, dificultando o processo de fertilização. Detectamos a presença destes leucócitos através do Teste de Endtz.

 

Morfologia

A morfologia significa o formato do espermatozóide, e é um parâmetro sensível da qualidade do espermatozóide. São avaliadas: cabeça, pescoço, peça intermediária e cauda.

 

Critérios de classificação

Morfologia espermática pelo critério da O.M.S. : o espermatozóide humano é classificado usando-se microscópio óptico, após coloração especial. Neste sistema os espermatozóides são classificados como normais (ovais), amorfos, bicéfalos, megalocéfalos, afilados, defeitos de peça intermediária, defeitos de cauda, etc. É um sistema que aceita pequenas irregularidades no espermatozóide. É um critério mais relaxado, mas não menos importante. Pode ajudar a identificar defeitos na espermatogênese, típicos de algumas doenças. Valor normal: 30%.

 

Morfologia espermática pelo critério estrito de Kruger: critério rigoroso de classificação, onde são contados 200 espermatozóides e aqueles potencialmente normais são mensurados com uma régua (micrômetro). Diversas medidas são realizadas em cada espermatozóide, que é classificado como normal (oval) ou anormal. Talvez seja o parâmetro mais importante de toda a análise seminal, e correlaciona-se com diversos testes de função espermática. É considerado normal quando a cabeça tem comprimento de 5 - 6µm. e espessura de 2,5 - 3,5µm, configuração oval, lisa, regular e com região acrossômica entre 40 - 70% da área da cabeça do espermatozóide. As cabeças fora do padrão são consideradas anormais. Não deve haver nenhum defeito no pescoço, peça intermediária ou cauda. Valor normal: 14%. Abaixo de 4% correlaciona-se com pior prognóstico e entre 5-13% - poderão ser realizados testes de função espermática, avaliados caso a caso.

 

Os valores de normalidade são adotados de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde. As soluções e reagentes utilizados são da melhor qualidade e o pessoal técnico envolvido na realização dos testes laboratoriais de sêmen é submetido a um programa de verificação de controle de qualidade rigoroso e regular.

 

-        Normozoospermia: ejaculado sem alterações segundo os critérios de normalidade.

 

-        Aspermia: ausência de fluído ejaculado na presença de orgasmo e sensação ejaculatória, o mesmo que "orgasmo seco".

 

-        Anejaculação: ausência de ejaculação, orgasmo e sensação ejaculatória.

 

-        Hipospermia: volume ejaculado menor que 2,0ml.

 

-        Hiperespermia: volume ejaculado maior que 5,0ml.

 

-        Azoospermia: ausência de espermatozóides.

 

-        Polizoospermia: concentração espermática maior que 250 M/ml ou maior que 600M/ ejaculado.

 

-        Astenospermia: motilidade menor que 50% de espermatozóides progressivos.

 

-        Teratozoospermia: morfologia menor que 30% (OMS) ou que 14% (Kruger).

 

-        Oligoastenoteratozoospermia: alteração das três variáveis.

 

-        Necrozoospermia: todos os espermatozóides mortos.

 

-        Criptozoospermia: somente alguns esparsos espermatozóides em todo o ejaculado.

 

Já está demonstrado pela literatura que as características seminais tradicionais (espermograma) têm um bom valor prognóstico para a fertilidade in vivo e in vitro. É possível, então, estimar a probabilidade de concepção de um casal, baseado nos parâmetros seminais.