O paciente deve imprimir, preencher e levar em consulta a seguinte ficha:

INFERTILIDADE MASCULINA – FICHA INICIAL DE ATENDIMENTO

Data: ____/____/______

Nome: ______________________________________________________

DN: _____/______/______  Idade ________anos

Motivo da Consulta: 1) Infertilidade 2) Reversão 3) Dor testicular 4) Vasectomia

5) Outras_______________________________

Endereço: ___________________________________ 

Cidade ______________________________________

Estado _____ CEP ____________-____ 

Tel: __________________/_________________________

falar com _________________________

Tel coml: __________________________

Outros tel: (cel, bip, amigos) _______________________

E-mail: _________________________________________

1-     DADOS DEMOGRÁFICOS do PACIENTE

Raça: a) BR  b) PT   c) Parda   d) AM   e) IN

Raça da mãe               do pai

Escolaridade: a) 1° inc  b) 1° comp   c) 2° inc   d) 2° comp e) 3° inc   f) 3° comp   g) pós

Profissão_______________________________Salário (SM)

0  <1  1  2  3  4  5  6-8  9-10   >10   Esforço Físico S  N

Seguradora de Saúde  S   N  Qual?____________________

Religião:   a) Católica  b) Evangélica  c) Espírita  d)Judia  e) Outra

Qual ?_____________________

Mãe: viva c falecida c Causa______________

Idade_____ Ascendência __________________

Pai: vivo c falecido  c Causa______________

Idade_____ Ascendência __________________ 

Parentesco dos pais: S   N

Tipo: __________________________________

No. Irmãos _____ irmãs_____

abortos maternos_____ natimortos______

óbitos perinatais_______

Irmãos falecidos______ Causa______________

Irmãs falecidas_____ Causa________________

Casamento anterior  S  N  1ª esposa Filhos_____

2ª esposa Filhos_____ 3ª esposa Filhos_____

Nome: __________________________________

DN ___/___/_____ anos____

RG/HC ____________________

Raça: a) BR   b) PT   c) Parda   d) AM   e) IN   

Raça da mãe               do pai

Escolaridade: a) 1° inc  b) 1° comp   c) 2° inc  d) 2° comp   e) 3° inc   f) 3° comp   g) pós

Profissão____________________________ Salário (SM)

0  <1  1  2  3  4  5  6-8  9-10   >10   Convênio  S   N 

Qual?______________________________

Religião:   a) Católica  b) Evangélica  c) Espírita  d) Outra

Qual ? ____________________________

Mãe: viva c falecida c

Causa___________________ Idade _____ 

Ascendência ________________

Pai: vivo c falecido c Causa __________________

Idade_____ Ascendência ______________________

Parentesco dos pais:

S    N Tipo:__________________________________

irmãos_____ irmãs_____

abortos maternos_____ natimortos______

óbitos perinatais_______

Irmãos falecidos______ Causa__________________

Irmãs falecidas_____ Causa____________________

Casamento anterior  S  N  1°marido Filhos_______

2ºmarido Filhos_____ 3° marido Filhos_____

3-     ESTADO MATRIMONIAL DO PACIENTE

a) primeiro casamento  b) divorciado  c) divorciado e casado novamente   d) nunca casou    

e) amigado  f) outro__________________________

4-     DADOS DO CASAL

Parentesco atual casamento: S  N

Tipo _________________________

Tempo de casamento _____ anos

Gestações____  Nº de filhos vivos____ 

AbtProv____ AbtEsp ____Natimortos______

Planejamento de gravidez _________anos      

Infertilidade 1) 1aria   2) 2aria

OBS: ________________________________________________________ 

5-     ANTECEDENTES FAMILIARES DO PACIENTE

Diabetes S   N   Doenças cardíacas  S   N Hipertensão S   N 

Lupus S   N   Câncer  S   N

Alcoolismo S   N   Suicídio  S   N   Depressão  S   N  

Abortos S   N   Retardo mental S   N   Defeitos físicos S   N  Anomalias mãos  S   N   pés  S   N

Problemas testiculares S   N ­­­­­­____________________ 

penianos S   N   ______________________________

Problemas Urológicos__________________________

Outros______________________________________

Casos de infertilidade S   N  

6-     ANTECEDENTES FAMILIAIS DA ESPOSA (ou companheira)

Diabetes S   N   Doenças cardíacas  S   N Hipertensão S   N

Lupus S   N   Câncer  S   N

Alcoolismo S   N   Suicídio  S   N   Depressão  S   N  

Abortos S   N   Retardo mental S   N   Defeitos físicos S   N  Anomalias mãos  S   N   pés  S   N

Casos de infertilidade S   N

7-     HÁBITOS DO PACIENTE

Fumo S  N __________________  

Álcool  S  N _________________  

Café  S  N ________________

Medicamentos S  N ________________________ 

Drogas S   N Qual?_________________________

OBS/quantidade: _________________________________________

8-     ANTECEDENTES CLÍNICO-CIRÚRGICOS

Nascimento: parto a) normal  b) cesárea   c) fórcipe

Tempo de gestação: a) termo  b) prematuro

Peso_______  Altura_________

Infância: a) Vômitos b) Constipação  c) Bronquite d) Pneumonias e) Infecção respiratória

f) Sinusite  g) Rinite h) Otite i) Convulsões

Testículos: migração: a) fisiológica  b) induzida por medicamentos c) criptorquidia   D  E  Bil

Hérnia: a) inguinal  b) umbilical  c) epigástrica d) femoral e) lombar D  E  Bil

Hidrocele  D  E  Bil   Varicocele  D  E  Bil     

Torção de cordão espermático  D  E  Bil   idade ____ anos

Cirurgias: a) orquidopexia D E Bil  b) orquiectomia D E Bil  c) herniorrafia D E Bil

d) varicocelectomia D E Bil e) outras: ___________________________

Pênis: a) Hipospádia  b) epispádia  c) estenose uretra d) pênis curvo congênito e) micropênis

Cirurgia peniana: a) correção de hipospádia b) circuncisão  S  N  c) Uretra  S   N  

Outras cirurgias do ap. genito-urinário ____________________________________

Cirurgia Abdominal___________________________

Genitopatias (intersexo/malformações)__________________________________________

Caxumba: S  N   Idade_____ Orquite pós-caxumba: S   N 

Não sabe  Testículo afetado: D   E   Bilat

Hepatite: S   N   Qual:  A   B   C   D   Outra ____________

Outras viroses ___________________________________ S  N

Tratamento____________________

Exposição a produtos químicos: S   N Qual/qtt/tempo__________________________

Exposição a radiação: S   N  Qual/qtt/tempo__________________________________

Exposição ao calor: S   N  Qual/qtt/tempo____________________________________

Exposição a metais pesados S  N Qual/qtt/tempo______________________________

Trauma S  N Qual/idade/conseqüências _____________________________________

Houve diminuição do tamanho dos testículos após alguma doença?  S    N   -Esq  Dir   Bil

Lesão medular S   N  Nível____________________________________________

Fraqueza muscular S   N  Início____a

grupo muscular________________ progressiva S   N 

Infecções do Trato Urinário__________________________

Endocrinopatias____________________________________

9-     HISTÓRICO SEXUAL

1ª ejaculação_____ anos  1ª relação sexual______anos 

No. de parceiros atuais _____

Libido(desejo): a)Inibido/hipoativo  b)Ausente  c)Normal/ maior ou menor que o desejo da esposa

Ejaculação (orgasmo): a) normal  b) precoce  c) atrasado  b) dolorida  e) ausente  

f) hemospermia

Ereção: Qualidade (nota de zero a 10) _____ 

Rigidez da ereção: a)Completa   b)Incompl.

Manutenção da ereção até completar o ato sexual S   N

Frequência de relações/semana______

Freq.relações/no último mês_______  Dispareunia (dor) S  N

Relação vaginal:  S   N    Relação anal:  S    N    

Sexo oral:  S    N    Relação na menstruação  S  N

Lubrificantes: S    N    _________________________  

Libido da esposa: a)Inibido/hipoativo  b)Ausente c)Normal > ou < que o desejo do marido

Orgasmo: a)nas preliminares (clitoridiano) b)na penetração (vaginal)

Dispareunia (dor):  S  N

Tipo de orgasmo: a) tem somente a sensação orgástica   b) simples (um mas completo) c) múltiplo

Relação conjugal   ________________________________

Contracepção: Duração_____anos Método: a)Camisinha  b)Tabela   c)Pílula   d)Diafrágma    e)DIU   f) coito interrompido g) outro___________________________________________

10- EXAMES E TRATAMENTOS PRÉVIOS do PACIENTE

____________________________________________

11- EXAMES E TRATAMENTOS PRÉVIOS da ESPOSA

___________________________________________

12- ANAMNESE ATUAL do PACIENTE

12A - CLÍNICA

Cefaléia S  N   Audição S  N   Olfato/Anosmia S  N 

Coriza S  N  Sinusite S  N Rinite S N Alergias S N

Hipertensão  S  N  Anemia  S  N ____________ 

Diabetes S  N ____________

Doença crônica S  N  Qual?__________________

Tratamento_______________________________

Problemas Cardíacos S  N ___________________

Tratamento_______________________________

Outras doenças ___________________________

Tratamento:______________________________

Insuficiência pancreática S   N    Fraqueza muscular S   N 

idade de início____ obs______________

Câncer S  N 

Especificar________________________________

Radioterapia S  N  __________________________

Quimioterapia S  N  _________________________

Uso de medicamentos nos últimos 6 meses? Especificar o tipo de medicamento e dosagem

______________________________________________________

Fatos relevantes de sua história:

_______________________________________________________

12B - UROLÓGICA

Hidrocele S  N    Infecções S  N    

DST S  N ____________  Dor testicular  S  N    

Varicocele  S  N    

Orquite/epididimite  S  N   Infecção urinária  S  N 

Probl Urinário/renal S  N