Banco de Sêmen Terapêutico

Homens que serão submetidos à quimioterapia e/ou radioterapia devido a doenças tais como câncer de testículo, linfoma, leucemia ou qualquer outro tipo de neoplasia, enfrentam a possibilidade de que estes tratamentos possam causar alterações na produção de espermatozóides ou mesmo alguma lesão à função testicular.

A presença do tumor aliada às terapias para erradicá-lo podem ter como resultado a indução de oligozoospermia (baixa concentração de espermatozóides) ou mesmo de azoospermia (ausência total de espermatozóides no ejaculado). Dependendo do tipo de tumor e de quimio/radioterapia utilizados, estas alterações podem ser temporárias ou definitivas.

Não há como prever com certeza como a fertilidade de um paciente pode ser afetada por estes tratamentos, ou por quanto tempo.

Portanto, torna-se de vital importância que estes homens tenham a oportunidade de criopreservar algumas amostras de sêmen antes do início da terapia específica. Esta é a única maneira de tentar preservar o potencial de um paciente com câncer de ser o pai biológico de seus próprios filhos no futuro.

Este longo período de preservação das amostras de sêmen em nitrogênio líquido, para posterior utilização em técnicas de reprodução assistida, é chamado de Banco de Sêmen Terapêutico.

Outras indicações de criopreservação de sêmen

A importância da manutenção de um banco de sêmen é garantir uma fonte de espermatozóides para uso em técnicas de reprodução assistida, e as indicações são:

• Inseminação com sêmen do parceiro: nos casos de ausência temporária ou definitiva do mesmo, baixa freqüência sexual e disfunção erétil.
• Pacientes que necessitam de criopreservação terapêutica de sêmen, incluem aqueles que tem alguma doença que induza à infertilidade ou iniba a espermatogênese. Indivíduos em idade reprodutiva e com qualquer tipo de câncer, que serão submetidos à radioterapia e/ou quimioterapia, ou a cirurgias que possam com­prometer o potencial fértil (ex.:dissecção retroperitôneo, ressecção endoscópica da próstata, cirurgias envolvendo o colo da bexiga). Recomenda-se a criopreservação antes do início do tratamento específico.
• Programas de fertilização in vitro e micromanipulação de gametas: possibilita inseminações programadas em um mesmo ciclo de tratamento. Também permite a coleta fora do dia do procedimento de reprodução assistida, permitindo maior liberdade do paciente sem o estresse da coleta.
• Criopreservação de sêmen para indivíduos que desejam ser submetidos à vasectomia, objetivando preservar a fertilidade futura.
• Criopreservação dos espermatozóides obtidos durante microcirurgias para reconstrução do sistema reprodutivo (ex.: reversão de vasectomia).
• Também se aplica a criopreservação dos espermatozóides obtidos por técnicas cirúrgicas do epidídimo ou do parênquima testicular (ex.: aspiração microcirúrgica do epidídimo; bópsia convencional ou microcirúrgica do testículo), para utilização em micromanipulação de gametas (ex: ICSI - injeção intracitoplasmática de espermatozóides.
• Criopreservação de sêmen de indivíduos que trabalham em profissões de alto risco (exemplo: mergulhadores de elevada profundidade, indústrias químicas, exposição a agrotóxicos e pesticidas e exposição a radiações ionizantes).

O processo de tomada de decisão

A decisão de entrar para um programa de Banco de Sêmen Terapêutico é pessoal e geralmente vem num momento muito difícil na vida de um homem. Entretanto, esta opção deve ser discutida assim que o diagnóstico é feito, pois, nestas circunstâncias, tempo é o ponto mais crítico para a criopreservação de sêmen.

Para obter o potencial máximo de fertilidade, as amostras devem ser coletadas antes do início do tratamento. Como leva aproximadamente uma a duas semanas para obter um número suficiente de amostras, este tempo deve ser levado em conta no período pré-tratamento. Caso este tempo não seja disponível, deve-se proceder ao maior número de coletas possível.

O que perguntar a seu médico, se receber um diagnóstico de câncer

A clareza nas informações é sempre necessária quando se busca um tratamento para um câncer. Aqui você tem a sugestão de algumas perguntas importantes a serem feitas aos profissionais com quem tiver contato, com a preocupação de preservação de sua fertilidade. A partir das respostas é que terá condição de entender melhor o assunto e tomar suas decisões com maior segurança.

• Os meus tratamentos terão algum efeito colateral a curto ou longo prazo no meu sistema reprodutivo? Caso tenham, quais são estes efeitos? Qual é a porcentagem de risco (%)?
• A infertilidade (masculina e feminina) e/ou falha de ovário prematuro (feminina) é um possível efeito colateral dos meus tratamentos?
• Há meios alternativos de abordar meu problema sem danificar meu sistema reprodutivo?
• Quais são minhas opções de tratamento tendo como prioridade a preservação de fertilidade?
• Existe algo que eu possa fazer durante o tratamento para proteger meu sistema reprodutivo?
• Há tratamentos e/ou medicamentos de preservação de fertilidade que podem interferir de forma negativa (e.g. combinações negativas de drogas)?
• Se eu não preservar minha fertilidade e me tornar infértil ou passar pela experiência de falha ovariana prematura, quais serão minhas opções reprodutoras?
• Você pode me informar como referência algum especialista em preservação de fertilidade para maiores informações e/ou consulta?
• Após o término dos meus tratamentos, como eu poderei saber se meu sistema reprodutivo foi afetado e/ou danificado?

Questões para perguntar ao seu médico (para homens jovens)

• O meu tratamento afetará minha fertilidade? Caso afetem, qual é a melhor maneira de preservar minha fertilidade?
• Como eu poderei saber se sou fértil após o tratamento? Existem testes que eu possa fazer?
• Se eu não preservar minha fertilidade, quais são minhas opções para concepção de filhos após o tratamento?
• Se eu armazenar meu esperma, existe um tempo limite para utilizá-lo?
• Eu terei funcionamento e desejos sexuais normais após o tratamento?
• Quais são os possíveis riscos para os filhos que eu vier a gerar, baseados no meu câncer e no tratamento que recebi?
• Há opções de suporte para homens jovens que tiveram câncer ou que perderam sua fertilidade por causa do tratamento de câncer?
• Onde eu posso achar um lugar que ofereça esses serviços – clínicas de fertilidade, bancos de esperma, agências de adoção, etc.?

Nosso programa

A ANDROSCIENCE – Centro de Referência em Infertilidade Masculina e Centro de Referência em Criopreservação de Sêmen e Tecido Reprodutivo oferece o programa de Banco Terapêutico de Sêmen. Estamos prontos para receber pacientes e amostras todos os dias do ano (desde que previamente comunicados).

Nossa equipe de profissionais é especialmente treinada nas técnicas mais modernas e eficazes de congelamento, armazenamento e recuperação de amostras do ejaculado e do parênquima testicular. Além disso, trabalha sob a direção de um especialista em criopreservação de sêmen, com uma das maiores experiências e talvez o maior número de trabalhos publicados nesta área no mundo.

Câncer e infertilidade masculina

O câncer tem influência negativa na fertilidade devido a um efeito direto nos testículos, por meio de substâncias circulantes ou por alterações endócrinas.

Muitos pacientes com câncer partem de uma qualidade seminal inicial inferior, mas os espermatozóides resistem igualmente ao processo de criopreservação/descongelamento.

Os tipos de câncer que mais comumente afetam pacientes do sexo masculino em idade reprodutiva são: câncer de testículo, Doença de Hodgkin e leucemias.

Um número entre 30.000 a 40.000 entre jovens são diagnosticados anualmente com doenças malignas e, graças a novos métodos de tratamento e à abordagem multidisciplinar, têm-se observado taxas de sobrevida e de cura cada vez mais significativas para qualquer tipo de câncer, especialmente para adolescentes e crianças.

Preocupação expressa em mais de 80% dos homens que superaram o câncer é em relação à função sexual e reprodutiva.

Quais são os efeitos da quimioterapia e da radioterapia sobre a produção de espermatozóides?

Estes tratamentos causam depleção das células precursoras dos espermatozóides nos testículos, além de causar alterações nos mecanismos intratesticulares de espermatogênese e freqüentemente resultam em infertilidade temporária ou esterilidade permanente. Dependendo do tipo de tumor e tipo de quimioterapia empregada, as porcentagens de azoospermia (ausência total de espermatozóides no ejaculado), até 2 anos após o último ciclo, variam de 35 a 71%; e a porcentagem de infertilidade pode chegar a 90%. A radioterapia mesmo em doses cumulativas tão baixas como 6cGy pode causar alterações na produção de espermatozóides; e em doses altas, como 150cGy, pode causar azoospermia prolongada ou permanente.

Quando a opção de guardar o sêmen deve ser considerada?

Um homem que está considerando o Banco Terapêutico de Sêmen deve reservar no mínimo de uma a duas semanas para a coleta das amostras previamente ao começo da terapia. Ajustes nos cronogramas podem ser feitos, dependendo da condição do paciente e da necessidade da rapidez do início do tratamento.

Quantas amostras devem ser guardadas?

A chance de gravidez com sucesso aumenta quanto maior for o número de amostras criopreservadas, simplesmente porque haverá mais espermatozóides disponíveis para serem utilizados em inseminação artificial ou técnicas de reprodução assistida.

Um número adequado de amostras vai depender da qualidade seminal inicial e de como esta amostra resiste ao processo de criopreservação/descongelamento. A maioria dos homens guarda de três a seis amostras, dependendo da quantidade e da qualidade espermática, havendo uma variação individual.

Como é o cronograma para a coleta de sêmen?

Produzir um número adequado de amostras geralmente requer de uma a duas semanas. Embora os espermatozóides estejam constantemente sendo produzidos nos testículos, após a ejaculação, para permitir uma recuperação completa do volume seminal, as amostras devem ser coletadas com 48 horas de intervalo entre duas coletas e depois de 48 horas de abstinência sexual. Em casos de urgência, pode-se proceder a intervalos menores ou até mesmo a duas coletas no mesmo dia.

Como as amostras são coletadas e onde?

As amostras de sêmen são obtidas em locais reservados para a coleta, no próprio laboratório de Andrologia. A coleta deve ser realizada por meio de estimulação manual, masturbação, porque envolve o menor risco de contaminação para a amostra. O homem pode trazer sua companheira para acompanhar, se assim o desejar.

Coletar a amostra dentro das dependências da clínica é recomendado, pois o intervalo de tempo entre a coleta e o processamento da amostra pode comprometer a fertilidade.

A motilidade, vitalidade e a atividade dos espermatozóides podem declinar rapidamente, quanto maior o tempo para o processamento da amostra.

O que acontece depois que a amostra é coletada?

Cada amostra é cuidadosamente etiquetada e codificada para garantir a precisão e a confidencialidade. Uma pequena quantidade é separada para ser analisada, a cada coleta. Uma solução crioprotetora é adicionada para a proteção dos espermatozóides e os frascos são etiquetados, codificados e datados. O resto do sêmen é dividido em três, quatro ou mais recipientes para armazenamento definitivo.

O processo de congelamento começa imediatamente, com os frascos sendo colocados no freezer por oito minutos a -20°C. Este passo evita o problema de morte dos espermatozóides devido a uma queda rápida da temperatura.

Os frascos são então colocados no vapor de nitrogênio líquido por duas horas a -96°C. Finalmente, são mergulhados no nitrogênio líquido a -196°C, onde ficarão armazenados permanentemente. O sêmen pode ser armazenado nesta temperatura por cinqüenta anos, e talvez mais, sem perda da qualidade.

Esta etapa depende da experiência do médico assistente, para determinar o número de amostras necessárias para cada paciente, pois há uma variação grande para cada paciente em relação à qualidade seminal inicial e como as amostras resistirão ao processo todo de criopreservação/descongelamento.

Quais são as substâncias utilizadas pelo laboratório para uma melhor resposta ao processo de criopreservação/descongelamento?

Para evitar os danos celulares causados pelo processo de criopreservação e descongelamento, que são a desidratação (alterações osmóticas) e a formação dos cristais de gelo intracelulares, é necessária a utilização de meios crioprotetores de alta osmolaridade para que penetrem na célula durante o congelamento e saiam da mesma durante o descongelamento, sem causar dano celular que impeça a capacidade fertilizante do espermatozóide. Crioprotetores com baixa toxicidade incluem em sua formulação o glicerol em uma concentração aproximada de 6%. Porém, o glicerol pode ser melhorado com a adição de substâncias coadjuvantes à base de gema de ovo (20%) e soluções tampão à base de macromoléculas não permeáveis, associadas à dextrose e penicilina-estreptomicina. A adição controlada, com diluições progressivas deste crioprotetor, com concentrações de glicerol abaixo de 3 Osm, e sua remoção durante o processo de descongelamento e lavagem de forma lenta e ordenada, resultam numa melhor preservação da membrana celular e viabilidade dos espermatozóides.

Quais testes são feitos com o sêmen?

No mesmo momento que se iniciou o processo de congelamento, um profissional especialmente treinado realizará uma análise seminal completa utilizando-se de uma pequena quantidade de material previamente separada. Baseado também nesta análise, o diretor do laboratório pode recomendar o número apropriado de amostras necessárias que o paciente deverá congelar para maximizar suas futuras chances de ser pai, por meio de técnicas de reprodução assistida.

Entre 24 e 48 horas depois do congelamento, uma pequena quantidade da amostra congelada é avaliada para verificar a porcentagem de espermatozóides viáveis após o processo de criopreservação/descongelamento. Isto gera um indicador para o número de ciclos de reprodução assistida que serão possíveis no futuro para tentar optimizar as chances de estabelecer gravidez. Quanto maior for a taxa de recuperação de espermatozóides viáveis, menor número de amostras/frascos é necessário. O diretor do laboratório irá discutir esta informação com o paciente, que ficará ciente do seu potencial de fertilidade no futuro.

A cada coleta o laboratório realizará a análise seminal de uma fração do sêmen fresco coletado, ao mesmo tempo em que o processo de congelamento se inicia. Esta análise inclui:

×           Número total de espermatozóides presentes na amostra

×           Número de espermatozóides vivos

×           Porcentagem e número de espermatozóides móveis

O que influencia a concentração espermática?

Alguns medicamentos podem afetar a motilidade e a concentração espermática. Homens que estão tomando qualquer tipo de medicação devem discutir possíveis efeitos colaterais do mesmo sobre a fertilidade com o médico antes de iniciar o tratamento.

A concentração espermática, viabilidade e motilidade não estão relacionadas com a idade do homem, mas podem variar a cada amostra. Este é o motivo pelo qual cada amostra necessita de uma análise separadamente.

A criopreservação de sêmen é um procedimento com sucesso na preservação da fertilidade?

O sêmen criopreservado pode ser utilizado com sucesso em técnicas de reprodução assistida muitos anos após estar armazenado em nitrogênio líquido. A literatura médica demonstra que as taxas de sucesso utilizando-se sêmen criopreservado de pacientes que tiveram câncer não difere das taxas de sucesso por meio de técnicas de reprodução assistida, em relação à população de casais com infertilidade em geral. Geralmente, taxas de gravidez por ciclo de tentativa de reprodução assistida estão entre 23 e 41%. Se um homem tem no início do processo, baixa concentração espermática, baixa motilidade e baixa taxa de recuperação, o diretor do laboratório irá discutir as possibilidades que este indivíduo tem para optimizar suas chances. Pacientes que têm concentração inicial com oligozoospermia grave (baixa concentração de espermatozóides), ou mesmo azoospermia (ausência total de espermatozóides no ejaculado), deverão ter opções discutidas com o médico responsável.

A utilização de amostras criopreservadas aumenta o risco de malformações congênitas?

Não. Entre mais de 4000 crianças nascidas no Estados Unidos da América do Norte, onde existem dados confiáveis, que foram concebidas com sêmen congelado, a incidência de malformações congênitas não é maior do que entre crianças concebidas por intercurso sexual.

Como a identificação e o registro preciso das amostras são mantidos?

A identificação e o registro preciso das amostras criopreservadas são feitos de maneira a que todos os dados sejam mantidos em redundância e atualizados desta maneira. O correto armazenamento e sistema de banco de dados do material é exaustivamente verificado e guardado em locais diferentes e seguros. Este constitui um ponto crítico do sistema. A Androscience – Centro de Referência em Infertilidade Masculina e Centro de Referência em Criopreservação de Sêmen e Tecido Reprodutivo desenvolveu um sistema de procedimentos de checagem que assegura a identificação das amostras no banco, desde o armazenamento até o momento do descongelamento.

Cada amostra é marcada com o nome do doador, número interno de controle e data. Cada doador tem um prontuário em papel e eletrônico em duplicata.

Por quanto tempo uma amostra pode ser guardada?

Amostras de sêmen podem ser guardadas por 50 anos, ou talvez mais, a -196°C sem alteração de qualidade em relação à análise pós-descongelamento inicial. Um homem pode guardar seu sêmen nas dependências da Androscience – Centro de Referência em Infertilidade Masculina e Centro de Referência em Criopreservação de Sêmen e Tecido Reprodutivo por um período indefinido.

Como e quando uma pessoa solicita a transferências das amostras para serem utilizadas?

Para a transferência das amostras e utilização em reprodução assistida, o laboratório deverá ser notificado com uma semana de antecedência e um documento deverá ser preenchido pelo paciente ou responsável legal. A requisição deve ser de um médico. As amostras também poderão ser levadas para qualquer outro laboratório que tenha a capacidade para armazená-las em nitrogênio líquido, desde que seja o desejo do paciente e haja um médico responsável. O transporte das amostras fica a cargo do laboratório e os custos deverão ser pagos pelo paciente.

Como proceder na primeira visita e o que fazer?

Na primeira visita o paciente será solicitado a preencher um questionário sobre diagnóstico, planejamento de tratamento, contrato e outras formas legais relacionadas ao banco de sêmen.

O Banco de sêmen pode oferecer duas opções de atendimento: a primeira é aquela em que o paciente/médico somente requisita a guarda de suas amostras de sêmen. A segunda inclui uma avaliação de um urologista/andrologist, que irá fazer uma consulta formal em relação ao estado atual de função testicular e prováveis fatores de risco antes do início do tratamento específico. Além disso, o paciente terá a chance de ter um acompanhamento individualizado e sofisticado da evolução da função testicular após o término da quimioterapia/radioterapia.

Considerações finais

A preocupação imediata de mais de 80% dos pacientes que conseguem atingir a cura da neoplasia envolve aspectos sexuais e reprodutivos. O relacionamento sexual e a capacidade de gerar seus próprios filhos, seja por métodos naturais ou por reprodução assistida, estimula a valorização do próprio paciente, propicia a comunicação e a interação familiar, ajudando-o a reintegrar-se à sociedade. Dessa forma, torna-se imperativo que o médico, ao estabelecer o diagnóstico ou durante o tratamento desses pacientes com câncer, leve em consideração esses aspectos e indique criopreservação de espermatozóides antes da quimioterapia, radioterapia ou cirurgia.

Para saber mais sobre o assunto, clique aqui e confira entrevista do dr. Jorge Hallak publicada na edição do dia 12 de agosto de 2007 do Jornal da Tarde.