Análise Seminal
A análise seminal constitui uma etapa inicial a ser realizada na investigação da infertilidade masculina para que se tenha um entendimento sobre a presença ou ausência de espermatozoides, sua motilidade e formato (morfologia).
É importante salientar que a análise seminal não é capaz de determinar se um homem é fértil ou infértil e para uma avaliação mais profunda deve ser realizado testes de função espermática. A investigação das características dos espermatozoides funciona como um marcador da função do testículo e, por este motivo, é importante na avaliação da saúde do homem de maneira geral.
COMO O TESTE É REALIZADO
A avaliação do sêmen deve ser realizada de maneira cuidadosa, pois ela fornece informações importantes sobre a espermatogênese e a permeabilidade do trato reprodutivo. Tradicionalmente, o diagnóstico de infertilidade masculina depende de uma avaliação descritiva dos parâmetros do ejaculado, com ênfase na concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides. A filosofia fundamental dessa abordagem é que a fertilidade masculina pode ser definida em termos de um número mínimo de espermatozoides morfologicamente normais e com movimento progressivo, que deve ser excedido para que um determinado indivíduo seja diagnosticado com espermatogênese normal e maiores chances de gestação.
PASSO 1: COLETA DE AMOSTRA
A Organização Mundial de Saúde preconiza que a coleta seja realizada por automasturbação e em sala anexa ao laboratório para que o resultado não sofra interferências externas. Em casos excepcionais, como pacientes que se encontram em leito hospitalar, o Androscience dispõe de um serviço validado pela vigilância sanitária que realiza o transporte do material biológico do hospital até o laboratório.
No dia da coleta, o homem deve estar em um período de abstinência ejaculatória de 2-7 dias (tempo sugerido pela OMS) ou conforme orientação médica.
Possuímos uma sala de coleta que garante o conforto e privacidade do homem, com todos os recursos necessários para que a coleta seja realizada de forma reservada e segura.
PASSO 2: LIQUEFAÇÃO DA AMOSTRA E ANÁLISE MACROSCÓPICA
A análise seminal inicia-se com a avaliação macroscópica. É analisado seguindo as recomendações do manual da OMS de 2021, os seguintes parâmetros:
Coagulação e Liquefação do sêmen
Imediatamente após a ejaculação no recipiente de coleta, o sêmen se apresenta na forma de uma massa coagulada semissólida, em razão da presença de proteínas secretadas pelas vesículas seminais. Minutos após, esse coágulo começa se liquefazer. A liquefação do coágulo seminal é um processo enzimático e a principal enzima envolvida é o antígeno prostático específico (PSA).
Amostras normalmente liquefeitas podem conter corpúsculos gelatinosos que não se dissolvem; estes não apresentam nenhum significado clínico. O tempo médio para a liquefação completa é de 15 a 30 minutos. Caso ela não ocorra em até 60 minutos, classifica-se a liquefação como “incompleta” e pode indicar alguma disfunção na próstata.
Volume seminal
O valor do volume de sêmen estabelecimento como referência é ≥ a 1,4 mL. Baixo volume pode indicar obstrução do ducto ejaculatório, ausência congênita bilateral do ducto deferente, ejaculação retrógrada parcial, entre outros, ao passo que um alto volume de sêmen pode refletir exsudação ativa em casos de inflamação das glândulas acessórias. Outros fatores, como perda de parte da amostra durante a coleta, período de abstinência inadequado e estresse, também podem diminuir o volume do ejaculado colhido.
Aparência/ cor:
A cor considerada normal do sêmen é branco-opalescente. Alterações na cor podem indicar doenças locais ou sistêmicas (infecção, hepatite) ou ainda uso de certos medicamentos.
Sêmen amarelado: a presença de infecções ou uso de determinados medicamentos pode alterar a cor do sêmen para amarelo. Períodos prolongados de abstinência podem deixá-lo ligeiramente amarelado também.
Sêmen avermelhado: condição conhecida por hematospermia, onde há presença de hemácias no sêmen. Pode ser resultado de processo inflamatório, obstrução ou cistos nos dutos ejaculatórios, neoplasias, anormalidades vasculares, entre outros.
Translúcido: o sêmen pode parecer mais “transparente” se a concentração de espermatozoides for baixa.
Viscosidade
O aumento da viscosidade do sêmen pode estar relacionado com alguma disfunção na próstata ou vesículas seminais. A consistência anormal também pode prejudicar a avaliação das outras características do sêmen, como motilidade, concentração ou determinação de anticorpos anti-espermatozoides.
pH:
O pH seminal é resultado da mistura das secreções das vesículas seminais (pH alcalino) e da próstata (pH ácido). O valor normal do pH seminal é ≥ 7,2. Em casos onde o pH <7,2 em amostras com baixo volume e baixo número de espermatozoides, há suspeita de obstrução do ducto ejaculatório ou ausência bilateral congênita do ducto deferente (vesículas seminais pouco desenvolvidas).
Odor:
A OMS acrescentou no manual de 2021 o parâmetro odor. Deve ser relatado no laudo se o odor do sêmen estiver pútrido.
PASSO 3: ANÁLISE MICROSCÓPICA
Finalizada a avaliação macroscópica, começa-se a avaliação microscópica que inclui a análise dos parâmetros:
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Concentração de espermatozoides por mL;
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Número total de espermatozoides;
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Motilidade;
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Morfologia;
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Presença ou ausência de agregação e aglutinação;
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Vitalidade;
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Contagem de células redondas (leucócitos e células germinativas imaturas,
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espermatócitos secundários, espermátides).
Concentração:
É a estimativa da quantidade de espermatozoides em milhões no líquido seminal por mL de sêmen.
Número total de espermatozoide:
É a estimativa da quantidade de espermatozoides em milhões em todo o ejaculado.
Motilidade espermática:
A presença e a qualidade da motilidade dos espermatozoides são um fator importante. Somente espermatozoides que nadam ativamente são capazes de penetrar o muco cervical, migrar pelo sistema reprodutor feminino, penetrar o óvulo e realizar a fertilização. Os espermatozoides são classificados, de acordo com a motilidade, em:
·Grau A: espermatozoides rápidos progressivos;
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Grau B: espermatozoides lentos progressivos;
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Grau C: espermatozoides não-progressivos: todos os outros padrões de movimento de cauda com ausência de progressão, p. ex: espermatozoides nadando em pequenos círculos;
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Grau D: espermatozoides imóveis.
Vitalidade:
Quando uma amostra apresenta grande quantidade de espermatozoides imóveis (motilidade total <40%), torna-se necessário verificar se os espermatozoides estão vivos ou mortos. Para isso existem os testes de vitalidade.
Esses testes se baseiam na observação da integridade da membrana plasmática dos espermatozoides. No Androscience, realizamos o teste de vitalidade por dois métodos: inchaço hiposmótico (HOS) e eosina-nigrosina.
Agregação e aglutinação:
Quando há presença de espermatozoides imóveis aderidos uns aos outros ou espermatozoides móveis aderidos a cordões de muco ou outras células, chamamos de agregação não específica.
Já quando há presença de espermatozoides móveis aderidos uns aos outros, chamamos de aglutinação e sugere presença de anticorpos anti-espermatozoides.
Há 4 graus de aglutinação:
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Grau 1: isolado <10 espermatozoides por aglutinado, muitos livres;
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Grau 2: moderado 10–50 espermatozoides por aglutinado, livres;
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Grau 3: grandes aglutinados de >50 espermatozoides, alguns ainda livres;
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Grau 4: todos os espermatozoides aglutinados e grupos de espermatozoides aglutinados interligados.
Células redondas:
O sêmen também apresenta outros elementos celulares sem ser os espermatozoides, como espermatócitos e espermátides (células precursoras dos espermatozoides) e leucócitos (células de defesa). É importante diferenciar os leucócitos das células precursoras dos espermatozoides, ambas bastante semelhantes e denominadas células redondas. Para diferenciar as células redondas é necessário realizar um teste de pesquisa de leucócitos.
PASSO 4: MORFOLOGIA ESPERMÁTICA
A morfologia analisa o formato do espermatozoide e é considerado um parâmetro da qualidade do espermatozoide. É avaliado a cabeça, pescoço, peça intermediária e cauda.
Critérios de classificação da morfologia:
Morfologia espermática pelo critério da Organização Mundial da saúde: o espermatozoide humano é avaliado usando um microscópio óptico, após coloração especial. Neste sistema os espermatozoides são classificados como normais (ovais), amorfos, bicéfalos, megalocéfalos, afilados, defeitos de peça intermediária, defeitos de cauda etc. É um sistema que aceita pequenas irregularidades no espermatozoide. É um critério menos rigoroso, mas não menos importante. Pode ajudar a identificar defeitos na espermatogênese, típicos de algumas doenças.
Morfologia espermática pelo critério estrito de Kruger: Consiste em um critério rigoroso de classificação, onde são analisados 200 espermatozoides e, aqueles potencialmente normais, são mensurados com uma régua (micrômetro) embutida no microscópio. Diversas medidas são realizadas em cada espermatozoide, que é classificado como normal (oval) ou anormal.
ENTENDA A ANÁLISE SEMINAL
Apesar de parecer um exame simples e de fácil execução, a análise seminal engloba uma série complexa de avaliações de parâmetros espermáticos com resultados altamente variáveis que podem ser interpretados de maneiras diferentes.
A análise do sêmen é comumente utilizada para avaliar o potencial reprodutivo de um homem e como norte para o médico no manejo do casal infértil. Nos últimos 40 anos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) padronizou a metodologia do exame de sêmen de forma a trazer uniformidade e relevância ao teste.
Para o sêmen, novos valores de referência foram estabelecidos em 2021 através da realização de diversos estudos com milhares de amostras de homens de diferentes etnias que alcançaram uma gestação em um período menor ou igual a 12 meses. O objetivo de um valor de referência não é só permitir uma adequada interpretação dos resultados e enquadrar a amostra como “normal” ou “anormal”, mas sim situar os parâmetros seminais dentro de uma categoria (ou percentil) e estimar as chances de gestação em um período de 12 meses e nortear a conduta do médico para um diagnóstico e tratamento assertivos. É importante ressaltar que os resultados de uma análise seminal devem sempre ser analisados em conjunto com resultados de testes de função espermática e demais exames solicitados pelo médico.
A tabela abaixo mostra os valores mínimos estimados para obtenção de uma gestação em ≤ 12 meses, de acordo com os estudos realizados pela OMS em 2021
A coluna marcada em azul indica a categoria ou percentil 5, e contém os valores mínimos que um homem deve possuir para ser considerado com poucas chances de gestação. Melhor dizendo: de toda a população fértil estudada, 5% possuem esses valores em seus parâmetros seminais e ainda assim conseguiram engravidar suas parceiras no período de um ano. Outra forma de interpretação é que dos 95% dos homens que participaram do estudo possuíam sêmen com parâmetros acima dos valores do percentil 5.
Embora um homem com parâmetros espermáticos no percentil 97,5 tenha maiores chances de conseguir uma gestação, ainda assim pode não obtê-la, uma vez que a fertilidade depende também da capacidade funcional do espermatozoide e de inúmeros outros fatores clínicos, inclusive de fatores femininos.
A coluna marcada em azul indica a categoria ou percentil 5, e contém os valores mínimos que um homem deve possuir para ser considerado com poucas chances de gestação. Melhor dizendo: de toda a população fértil estudada, 5% possuem esses valores em seus parâmetros seminais e ainda assim conseguiram engravidar suas parceiras no período de um ano. Outra forma de interpretação é que dos 95% dos homens que participaram do estudo possuíam sêmen com parâmetros acima dos valores do percentil 5.
Embora um homem com parâmetros espermáticos no percentil 97,5 tenha maiores chances de conseguir uma gestação, ainda assim pode não obtê-la, uma vez que a fertilidade depende também da capacidade funcional do espermatozoide e de inúmeros outros fatores clínicos, inclusive de fatores femininos.
Referências bibliográficas:
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WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen, sixth edition, Geneva: World Health Organization, 2021.
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Kruger TF, Menkveld R, Stander FS, Lombard CJ, Van der Merwe JP, van Zyl JA, Smith K. Sperm morphologic features as a prognostic factor in in vitro fertilization. Fertil Steril. 1986;46(6):1118-23.